Teletıp Onamı: Uzaktan Sağlık Hizmetinde Bilgilendirme ve Kayıt

Teletıp onamı, uzaktan yürütülen sağlık hizmetinde hastanın hem bu hizmet biçimini hem de önerilen tanı veya tedavi işlemini bilerek kabul etmesidir. Yüz yüze onamdan farkı, hastaya uzaktan hizmetin sınırlarının (fizik muayene yapılamaması, bağlantı sorunları, veri riskleri) ayrıca anlatılması, kimliğin doğrulanması ve onayın ekran üzerinden güvenilir biçimde kayda geçirilmesi gerekliliğidir.

Görüntülü muayene, uzaktan takip ve tele-konsültasyon artık pek çok branşın gündelik pratiğinde yer alıyor. Bu yazıda teletıp onamının içeriğini, kimlik doğrulamayı, kayıt ve veri güvenliği konularını ele alıyoruz. Temel çerçeve yüz yüze hizmetle aynıdır: Hasta Hakları Yönetmeliği'nin aydınlatma ve rıza hükümleri, Oviedo Sözleşmesi m.5 ve 6698 sayılı KVKK. Sağlık Bakanlığı'nın uzaktan sağlık hizmetlerine ilişkin düzenlemeleri de hizmetin kimler tarafından ve hangi koşullarla sunulabileceğini belirler; kurumunuzun bu düzenlemelere uygunluğunu ayrıca değerlendirmelisiniz.

Teletıpta iki ayrı onam katmanı

Uzaktan sağlık hizmetinde onamı iki katmanda düşünmek işleri netleştirir:

1. Hizmet biçimine onam: Hastanın muayenenin uzaktan yapılmasını, bunun sınırlarını ve kullanılacak iletişim aracını kabul etmesi.
2. Tıbbi işleme onam: Görüşme sonucunda önerilen tetkik, ilaç tedavisi veya girişim için verilen, içeriği o işleme özgü onam.

Birinci katman genellikle ilk teletıp görüşmesinden önce bir kez alınır ve koşullar değişmedikçe yenilenmez. İkinci katman ise her yeni tıbbi karar için ayrıca değerlendirilir.

Bu ayrımı yapmayan kurumlarda iki tür hata görülür. Birincisinde yalnızca hizmet biçimine onam alınır ve görüşmede verilen tedavi kararları için ayrıca bilgilendirme belgelenmez; hasta “uzaktan görüşmeyi kabul ettim, ama bu ilacın yan etkileri anlatılmadı” diyebilir. İkincisinde her görüşmede aynı uzun hizmet onamı yeniden imzalatılır; hasta metni okumadan geçmeye alışır ve asıl önemli olan tıbbi bilgilendirme bu kalabalıkta kaybolur. Katmanları ayırmak, her onamın kendi amacına odaklanmasını sağlar.

Hizmet biçimine onam ne zaman yenilenmeli?

Kullanılan görüşme aracı değiştiğinde, kayıt politikası değiştiğinde, görüşmeye yeni katılımcılar (ör. eğitim amaçlı asistan hekim) eklendiğinde veya hizmetin kapsamı genişlediğinde hastanın yeniden bilgilendirilmesi yerinde olur.

Hastaya anlatılması gerekenler

Hizmet biçimine onamda hastanın şu konularda bilgilendirilmesi önerilir:

Kimlik doğrulama

Yüz yüze muayenede hasta karşınızdadır; uzaktan görüşmede ise karşıdaki kişinin gerçekten hasta olduğundan emin olmak ayrı bir adım gerektirir. Pratik yöntemler:

• Görüşmeye katılım bağlantısını, kayıtlı telefon numarasına veya e-posta adresine göndermek.
• Görüşme başında hastadan kimlik bilgilerini doğrulamasını istemek.
• İlk görüşmede kimlik belgesinin kamerada gösterilmesini istemek ve bunu kayda geçirmek (belgenin görüntüsünü gereksiz yere saklamadan).
• Onayı, hastanın kayıtlı telefonuna gelen tek kullanımlık kodla almak.

Kimlik doğrulamanın düzeyi, görüşmenin niteliğine göre ayarlanabilir. Kurumu daha önce ziyaret etmiş, dosyası ve iletişim bilgileri kayıtlı bir hastayla yapılan kontrol görüşmesi ile ilk kez başvuran bir hastayla yapılan değerlendirme aynı riski taşımaz. İlk görüşmelerde ve reçete, rapor ya da girişim kararı gibi sonuç doğuran işlemlerde doğrulama daha sıkı tutulmalıdır. Görüşmeye hastanın yanında başka kişilerin katılıp katılmadığı da sorulmalıdır; hasta mahremiyetini koruyacak bir ortamda olup olmadığını bilmek, hangi bilgilerin o an konuşulacağına karar vermeyi kolaylaştırır.

Hangi yöntemin kullanıldığı görüşme notuna yazılmalıdır. Bir uyuşmazlıkta “kiminle görüştünüz?” sorusunun cevabı bu nottadır.

Onamın uzaktan kayda geçirilmesi

Görüntülü görüşmede hastanın “kabul ediyorum” demesi bir irade beyanıdır, ancak ispatı zayıftır. Sözlü onamın hukuki değerini sözlü onam geçerli mi yazımızda tartışmıştık. Teletıpta onamı güçlendirmenin yolları:

1. Metni önceden gönderin: Hizmet biçimine ilişkin bilgilendirme metnini ilk görüşmeden önce iletin ve onayı görüşmeden önce alın.
2. Görüşme sonrası teyit: Görüşmede bir tıbbi işlem kararlaştırıldıysa, işleme özgü onam metnini görüşme sonrasında hastaya gönderin; hasta okuyup onaylasın.
3. Yapılandırılmış görüşme notu: Anlatılan başlıkları, hastanın sorularını, kimlik doğrulama yöntemini ve görüşme süresini not edin.

Hasta klinikte değilken onam almanın genel yöntemlerini uzaktan onam alma yazımızda karşılaştırdık. Kısa mesajla gönderilen bağlantı üzerinden onay akışının ayrıntıları ise SMS ile onam alma yazımızda yer alıyor.

Görüşme kaydı ve kişisel veriler

Teletıpta en çok tartışılan konulardan biri görüşmenin kaydedilmesidir. Kayıt, ispat açısından cazip görünse de kendi başına bir kişisel veri işleme faaliyetidir ve riskleri vardır:

• Görüntü ve ses kaydı, hastanın ev ortamını ve üçüncü kişileri de içerebilir.
• Sağlık verisi olarak KVKK m.6 kapsamında özel nitelikli kişisel veridir.
• Büyük dosyaların güvenli saklanması, erişim kontrolü ve imhası ayrı bir yük getirir.

Kayıt yapmaya karar verirseniz amacını, saklama süresini ve kimlerin erişebileceğini belirleyin; hastayı KVKK m.10 kapsamında önceden bilgilendirin ve dayanağı hukuk danışmanınızla değerlendirin. Birçok kurum için tam görüntü kaydı yerine yapılandırılmış not ve yazılı/elektronik onay, daha orantılı bir çözümdür.

Kullanılan araçların güvenliği

Teletıpta kullanılan görüntülü görüşme, mesajlaşma ve dosya paylaşım araçları, sağlık verisinin güvenliği açısından değerlendirilmelidir. KVKK m.12, veri sorumlusuna uygun teknik ve idari tedbirleri alma yükümlülüğü getirir. Araç seçerken şunları sorun:

• Aktarım sırasında şifreleme var mı? Sade bir anlatım için sağlık verisi şifreleme yazımıza bakabilirsiniz.
• Veriler nerede işleniyor ve saklanıyor; yurt dışı aktarım söz konusu mu?
• Görüşmeye yetkisiz birinin katılması nasıl engelleniyor?
• Hekimin kişisel telefonundaki genel amaçlı mesajlaşma uygulamaları kullanılıyor mu?

Özellikle tahlil sonucu, fotoğraf veya reçetenin kişisel mesajlaşma uygulamalarıyla paylaşılması; verinin hekimin kişisel cihazında kalması, yedeklere karışması ve kurumun denetimi dışına çıkması nedeniyle ayrıca dikkat gerektirir.

Teletıpta özel hasta grupları

Çocuk hastalar

Çocuk hastalarla yapılan uzaktan görüşmelerde onamı veli verir. Görüşmeye katılan yetişkinin gerçekten veli olduğunun doğrulanması, yüz yüze muayeneye göre daha dikkat gerektirir. Kayıtlı veli iletişim bilgilerine bağlantı göndermek ve onayı bu kanaldan almak pratik bir çözümdür. Çocuğun yaşı ve olgunluğu elveriyorsa görüşmeye katılması ve görüşünün sorulması da unutulmamalıdır.

Yaşlı hastalar ve teknoloji engeli

Görüntülü görüşme bazı yaşlı hastalar için zorlayıcı olabilir. Bağlantı kurmak için bir yakının yardımı gerekebilir; bu durumda yakının görüşmede bulunmasının hastanın isteğiyle olduğu teyit edilmeli ve hastaya yalnız konuşmak isteyip istemediği sorulmalıdır. Ses kalitesinin düşük olması veya ekranın küçüklüğü anlamayı zorlaştırıyorsa, önemli bilgiler görüşme sonrasında yazılı olarak da iletilmelidir.

Yaşlı hastalarda onay adımının da basit tutulması önemlidir. Birden fazla uygulama, parola veya üyelik gerektiren bir akış, hastayı yakınına bağımlı hâle getirir ve onayın gerçekten hastadan gelip gelmediğini tartışmalı kılar.

Karar ehliyeti değerlendirmesi gereken hastalar

Karar verme yeteneği şüpheli olan bir hastada ehliyet değerlendirmesini ekran üzerinden yapmak sınırlıdır. Önemli tıbbi kararlar söz konusuysa, yüz yüze değerlendirmeye yönlendirme seçeneği her zaman açık tutulmalıdır.

Uzaktan verilen tedavi kararları

Görüntülü görüşme sonunda yeni bir ilaç başlanması, dozun değiştirilmesi veya bir girişim için hastanın kuruma çağrılması gibi kararlar verilebilir. Bu kararların riskleri ve alternatifleri de, yüz yüze muayenedeki gibi hastaya anlatılmalı ve görüşme notunda yer almalıdır. Girişimsel bir işlem planlandıysa, işleme özgü onam hasta kuruma gelmeden önce iletilerek düşünme süresi tanınabilir.

Dijital onam altyapısı teletıpla nasıl birleşir?

Teletıp platformu görüşmeyi yürütür; onamın içeriği, sürümü ve onay anı ise ayrı ve doğrulanabilir bir kayda ihtiyaç duyar. Bir dijital onam sistemi bu boşluğu doldurur. eOnam'da hasta, onam metnini kendi telefonuna gelen bağlantıdan uygulama indirmeden okur ve tek kullanımlık SMS koduyla onaylar; belgenin SHA-256 özeti alınır ve TÜRKTRUST nitelikli zaman damgası vurulur. Kurumunuzun kullandığı yazılımla REST API veya webhook üzerinden bağlanarak onamın görüşme öncesinde otomatik gönderilmesi sağlanabilir.

Özet: teletıp onamı kontrol listesi

• Hizmet biçimine onam ile tıbbi işleme onam ayrı ayrı ele alındı mı?
• Uzaktan hizmetin sınırları, acil durum yönlendirmesi ve teknik aksaklık planı anlatıldı mı?
• Hastanın kimliği doğrulandı ve yöntemi kayda geçti mi?
• Onay, görüşme öncesinde veya sonrasında yazılı/elektronik olarak teyit edildi mi?
• Görüşme kaydedilecekse amaç, süre, erişim ve bilgilendirme belirlendi mi?
• Kullanılan araçların şifreleme ve veri konumu değerlendirildi mi?
• Uzaktan sağlık hizmetine ilişkin güncel Bakanlık düzenlemelerine uygunluk kontrol edildi mi?