Tıbbi Müdahalede Rıza: Unsurları, Sınırları ve Dayanakları

Tıbbi müdahalede rıza, hastanın bedenine yapılacak bir tanı veya tedavi işlemine, yeterince bilgilendirildikten sonra özgür iradesiyle onay vermesidir. Kural olarak rıza olmadan yapılan müdahale, tıbben doğru olsa bile hukuka aykırı sayılabilir. Türk hukukunda bu ilkenin temel dayanakları 1219 sayılı Kanun'un 70. maddesi, Hasta Hakları Yönetmeliği'nin rıza hükümleri ve Türkiye'nin taraf olduğu Oviedo Sözleşmesi'dir.

Bu yazıda rızanın hukuki dayanaklarını, geçerli bir rızanın unsurlarını, rızanın sınırlarını ve istisnalarını sade bir dille ele alıyoruz. Amaç hukuki tavsiye vermek değil, klinikte karar verenlere ortak bir çerçeve sunmaktır.

Tıbbi müdahalede rızanın hukuki dayanakları

1219 sayılı Kanun m.70

1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, hekimlik mesleğinin icrasını düzenleyen temel kanundur. 70. maddesi, cerrahi müdahaleler için hastanın; hasta küçük veya kısıtlı ise velisinin ya da vasisinin muvafakatinin alınmasını öngörür. Maddenin dili eskidir ama taşıdığı ilke bugün de geçerlidir: hekim, hastanın bedenine onun iradesi dışında müdahale edemez.

Hasta Hakları Yönetmeliği

Yönetmelik, hastanın sağlık durumu ve uygulanacak işlemler hakkında bilgi isteme hakkını, bilginin anlaşılır biçimde verilmesini ve tıbbi müdahalenin rızaya dayanmasını düzenler. Ayrıca hastanın tedaviyi reddetme ve başlanmış tedavinin durdurulmasını isteme hakkına yer verir. Yönetmeliğin rıza ile ilgili hükümleri, günlük klinik uygulamada en sık başvurulan çerçevedir.

Oviedo Sözleşmesi

İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi olarak da bilinen Oviedo Sözleşmesi'nin 5 ile 9. maddeleri rızayı düzenler. Genel kural (m.5), sağlık alanındaki bir müdahalenin ancak ilgili kişi özgür ve bilgilendirilmiş rızasını verdikten sonra yapılabileceğidir. Sözleşme; rıza veremeyecek durumdaki kişilerin korunmasına, ruhsal bozukluğu olan kişilere, acil durumlara ve kişinin önceden açıkladığı isteklere ilişkin hükümler de içerir.

Geçerli rızanın unsurları

Hukuk ve tıp etiği literatüründe geçerli bir rızanın bazı ortak unsurları kabul görür. Bu unsurlardan biri eksikse, kâğıt üzerinde imza bulunsa bile rızanın geçerliliği tartışmaya açılabilir.

1. Karar ehliyeti: Rızayı veren kişi, kendisine anlatılanı anlayabilecek, sonuçlarını tartabilecek ve bir karara varabilecek durumda olmalıdır. Ehliyet işleme göre değerlendirilir; basit bir işlem için yeterli olan kavrayış, karmaşık bir karar için yetmeyebilir.
2. Yeterli aydınlatma: Hasta; tanıyı, önerilen işlemi, beklenen faydayı, riskleri, alternatifleri ve işlem yapılmazsa olabilecekleri bilmelidir.
3. Anlama: Bilgi verilmiş olması yetmez, hastanın anlayabileceği biçimde verilmiş olmalıdır. Dil engeli, yoğun terminoloji veya uygun olmayan ortam anlamayı engelleyebilir.
4. Özgür irade: Rıza baskı, korkutma veya yanıltma olmadan verilmelidir. Ameliyat masasına götürülürken imzalatılan form bu açıdan tartışmalıdır.
5. Belirlilik: Rıza belirli bir müdahaleye yöneliktir. “Gerekli görülecek tüm işlemler” gibi açık uçlu bir rıza, planlanandan farklı ve ertelenebilir bir girişimi kapsamayabilir.
6. Zamanında alınma: Rıza müdahaleden önce alınmalı ve hastaya düşünme imkânı tanınmalıdır.

Aydınlatmanın kapsamı ve kimin yapacağı ayrı bir konudur; bunu hekimin aydınlatma yükümlülüğü yazımızda inceledik.

Rızayı kim verir?

Rızayı verenin kimliği ve sıfatı

Rızanın geçerliliği, onu veren kişinin gerçekten yetkili kişi olmasına bağlıdır. Veli veya vasi adına onay alınırken bu sıfatın nasıl doğrulandığı (kimlik belgesi, vasilik kararı, nüfus kaydı) kayda geçirilmelidir. Yakınlık iddiası tek başına temsil yetkisi doğurmaz. Uzaktan onam alınan durumlarda da onayın, kurumun kayıtlarında hastaya veya yasal temsilcisine ait olarak bilinen bir iletişim kanalından geldiğinin gösterilebilmesi önemlidir.

Karar ehliyeti bir anlık fotoğraf değildir

Karar ehliyeti “var” ya da “yok” diye bir kez belirlenip dosyaya yazılan sabit bir özellik değildir. Aynı hasta sabah ateşli ve bilinci bulanıkken karar veremeyebilir, öğleden sonra durumu düzeldiğinde verebilir. Demans başlangıcındaki bir hasta basit bir tedaviye rıza verebilecek durumdayken, karmaşık bir cerrahi kararı tartamayabilir. Bu nedenle ehliyet, söz konusu karar ve o anki durum için değerlendirilmeli; değerlendirmenin nasıl yapıldığı kısaca not edilmelidir.

Karar ehliyetinin değerlendirilmesi özellikle psikiyatri hastalarında hassastır. Bu konuyu psikiyatride onam yazımızda ayrıca ele aldık.

Rızanın sınırları

Rıza hukuka aykırı bir işlemi meşru kılmaz

Hastanın onay vermesi, tıbbi gerekliliği ve mesleki standartları ortadan kaldırmaz. Rıza, tıp biliminin kabul ettiği yöntemlerle, özenle yapılan bir müdahaleyi hukuka uygun kılar; özensiz veya bilimsel temeli olmayan bir uygulamayı değil. Başka bir deyişle rıza ile tıbbi özen birbirinin yerine geçmez.

Kapsam dışına çıkma

Ameliyat sırasında beklenmedik bir bulgu çıktığında hekim ikilemde kalabilir. Genel kabul gören yaklaşım şudur: ek girişim ertelenebilir nitelikteyse hasta uyandıktan sonra bilgilendirilip rızası alınmalıdır; ertelenmesi hastanın hayatını veya sağlığını ciddi tehlikeye atacaksa zorunlu olan yapılabilir. Bu tür olasılıkların formda önceden anlatılması, hem hastanın beklentisini yönetir hem de sonraki değerlendirmelerde süreci netleştirir.

Rızanın geri alınması

Rıza tek seferlik ve geri dönülmez bir işlem değildir. Hasta, müdahale başlayana kadar fikrini değiştirebilir. Geri alma kaydedilmeli; hasta tedaviyi reddediyorsa bunun olası sonuçları hakkında bilgilendirildiği de belgelenmelidir.

Rızanın aranmadığı istisnai durumlar

Mevzuat ve Oviedo Sözleşmesi, bazı durumlarda rızanın aranmamasına imkân tanır. Bunlar dar yorumlanması gereken istisnalardır:

• Acil durum: Hayati tehlike bulunan ve hastanın ya da temsilcisinin rızasının zamanında alınamadığı hallerde, sağlığın korunması için zorunlu müdahale yapılabilir. Yapılan müdahale ve gerekçesi ayrıntılı kaydedilmelidir.
• Kanunla öngörülen zorunlu uygulamalar: Bazı kamu sağlığı uygulamaları kanuni dayanakla rızadan bağımsız yürütülebilir. Bu istisnalar ancak açık bir yasal dayanak varsa geçerlidir.
• Önceden açıklanmış istekler: Oviedo Sözleşmesi, müdahale anında iradesini açıklayamayan kişinin önceden açıkladığı isteklerin dikkate alınmasını öngörür.

Klinikte sık görülen rıza hataları

Rızanın unsurları kâğıt üzerinde basit görünür; zorluk günlük akışın içinde ortaya çıkar. Aşağıdaki hatalar, iyi niyetli ekiplerde bile sıkça yaşanır:

• Yakının rızasını hastanın rızası yerine koymak: Karar ehliyeti olan yetişkin bir hasta için eşinin veya çocuğunun imzası, hastanın iradesinin yerine geçmez. Yakınlar bilgilendirilebilir ve karara destek olabilir, ancak karar hastanındır.
• Tek formla birden çok işlemi kapsamak: Aynı seansta yapılacak farklı işlemler için tek bir genel cümleyle onay almak, her işlemin riskinin ayrı ayrı anlatıldığını göstermeyi zorlaştırır.
• Anestezi onamını unutmak: Cerrahi onam alınmış, ancak anestezi yöntemine ve risklerine ilişkin bilgilendirme ayrıca yapılmamış olabilir. Anestezi de kendi başına bir tıbbi müdahaledir.
• Hekim değişikliğini bildirmemek: Hasta belirli bir hekimle görüşüp onay vermiş, işlemi ise başka bir hekim yapmışsa, bu durumun hastaya önceden bildirilmesi önemlidir.
• Reddi belgelememek: Tedaviyi reddeden hastanın, reddin sonuçları hakkında bilgilendirildiği kayda geçirilmezse, sonradan “bana önemi anlatılmadı” iddiasıyla karşılaşılabilir.

Ret de bir karardır

Rıza hakkı, reddetme hakkını da içerir. Hasta Hakları Yönetmeliği, hastanın tedaviyi reddedebileceğini ve başlanmış tedavinin durdurulmasını isteyebileceğini düzenler. Hekimin görevi, ret kararının bilgilendirilmiş bir karar olmasını sağlamaktır: reddin olası sonuçları sade bir dille anlatılır, hastanın soruları yanıtlanır ve hastanın kararında ısrar ettiği yazılı olarak kaydedilir. Reddeden hastaya alternatif seçenekler de sunulmalı ve ileride fikrini değiştirebileceği hatırlatılmalıdır.

Rızanın belgelenmesi

Rızanın varlığı tartışıldığında kanıt yükünün pratikte sağlık kuruluşu ve hekim üzerinde olduğu kabul edilir. Belgeleme bu nedenle kritik önemdedir. İyi bir kayıt; hastaya verilen bilgiyi, hastanın sorularını, rızanın alındığı tarih ve saati, rızayı verenin kimliğini ve sıfatını gösterir. Kavramlar arasındaki farkı merak ediyorsanız onam ve rıza farkı yazımıza bakabilirsiniz.

Belgenin sonradan değiştirilmediğinin gösterilebilmesi de önemlidir. Kâğıt formda bu, arşiv düzenine ve tanıklara dayanır. Bir dijital onam sistemi ise onay anını teknik olarak sabitleyebilir. eOnam'da hasta metni kendi telefonunda okur, tek kullanımlık SMS koduyla onaylar; belgeye SHA-256 özeti alınır ve TÜRKTRUST nitelikli zaman damgası vurulur. Böylece belgenin o tarihte o içerikle var olduğu doğrulanabilir.

Rıza alınmadan yapılan müdahalelerin sonuçlarını onam alınmadan müdahalede hekim sorumluluğu yazımızda genel çerçevesiyle anlattık.

Özet: tıbbi müdahalede rıza kontrol listesi

• Rızayı verecek kişinin karar ehliyeti var mı; yoksa yasal temsilcisi kim?
• Tanı, işlem, fayda, risk, alternatif ve işlem yapılmamasının sonuçları anlatıldı mı?
• Bilgi hastanın anlayacağı dilde ve ortamda verildi mi?
• Hasta baskı altında değil mi; düşünme imkânı tanındı mı?
• Rıza belirli bir işleme mi yönelik; olası ek girişimler anlatıldı mı?
• Acil durum istisnası uygulandıysa gerekçesi kayda geçti mi?
• Rıza belgesi tarih, saat, kimlik ve içerik açısından doğrulanabilir mi?
• Tereddüt edilen durumlarda kurumunuzun hukuk danışmanına başvuruldu mu?